Wciągnięta brodawka bywa cechą wrodzoną. Sprawdź, kiedy jest sygnałem choroby

Brodawka, która jest wciągnięta od lat zazwyczaj nie jest powodem do niepokoju - może być po prostu wariantem anatomicznym budowy piersi. Inaczej wygląda sytuacja, gdy wciągnięcie brodawki pojawia się nagle, dotyczy tylko jednej strony albo towarzyszy mu guzek, zaczerwienienie lub wydzielina – wtedy zmiana wymaga pilnej konsultacji, bo może być pierwszym sygnałem procesu chorobowego. Wciągnięte brodawki bywają też źródłem trudności podczas karmienia piersią. Kiedy wystarczą metody zachowawcze, a kiedy rozważyć ich korektę chirurgiczną?

Kiedy mówimy o wciągniętych brodawkach?

O wciągniętej brodawce sutkowej mówimy wówczas, gdy brodawka nie wystaje ponad otoczkę, ale częściowo albo całkowicie chowa się do wnętrza piersi. W praktyce wyróżniamy 3 dodatkowe podtypy wciągniętych brodawek:

• Brodawka wklęsła – jest widoczna, ale zapadnięta do wewnątrz.
• Brodawka odwrócona – chowa się głębiej, a czasem wysuwa się tylko na chwilę po uciśnięciu otoczki.
• Brodawka płaska – nie wystaje ponad otoczkę, ale nie jest wciągnięta do środka.

U części osób brodawka wysuwa się po stymulacji, ucisku otoczki albo pod wpływem zimna, a u innych pozostaje schowana stale, co często wiąże się z krótszymi przewodami mlecznymi lub pociąganiem przez tkankę włóknistą. Sama taka budowa nie przesądza jeszcze o chorobie, ale z punktu widzenia diagnostyki ważne jest, czy jest to cecha obecna od lat, czy też wystąpiła niedawno.

O czym świadczy wciągnięta brodawka?

Wciągnięta brodawka najczęściej jest cechą wrodzoną, obecną od okresu dojrzewania i związaną z budową piersi. Zwykle odpowiadają za to krótsze przewody mleczne albo tkanka włóknista, która pociąga brodawkę do wewnątrz. Taka budowa sama w sobie nie świadczy o chorobie i częściej dotyczy obu piersi, choć nasilenie wciągnięcia nie zawsze jest identyczne po obu stronach.

Większą czujność powinna wzbudzić zmiana wypukłości brodawki, która pojawia się nagle. W takiej sytuacji bierze się pod uwagę m.in. zwłóknienie tkanek, stan zapalny, ektazję przewodu mlekowego, ropień podotoczkowy, a także proces nowotworowy. Szczególnie istotne jest wciągnięcie jednostronne i nowe.

Diagnostyka wciągniętych brodawek

Ocena wciągniętej brodawki zaczyna się od wywiadu i badania palpacyjnego piersi w gabinecie lekarskim. Sprawdzamy wówczas, czy brodawkę można delikatnie wyprowadzić na zewnątrz, czy zmiana dotyczy jednej piersi czy obu oraz od kiedy jest obecna. To pozwala wstępnie odróżnić cechę anatomiczną obecną od lat od zmiany nabytej, która wymaga dalszej diagnostyki.

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce wciągniętych brodawek jest USG piersi, a u kobiet po 40. roku życia dodatkowo mammografia. Obrazowanie pomaga ocenić, czy pod brodawką znajduje się guzek, poszerzone przewody mleczne typowe dla ektazji albo zmiana ogniskowa wymagająca biopsji.

Diagnostykę poszerzamy u pacjentek, u których występują objawy alarmowe:

• nagłe wciągnięcie brodawki – wcześniej brodawka miała prawidłowy kształt,
• wydzielina z brodawki – zwłaszcza krwista,
• wyczuwalny guzek – w piersi lub w okolicy otoczki,
• zaczerwienienie, obrzęk lub ból – utrzymujące się dłużej niż kilka dni,
• asymetria piersi lub zaciągnięcie skóry – widoczne w tej samej okolicy,
• powiększone węzły chłonne – w dole pachowym po tej samej stronie.

Wciągnięte brodawki a rak piersi

Wciągnięcie brodawki obecne od lat, symetryczne i niezmienne zwykle nie jest powiązane z procesem nowotworowym. Czujność powinno wzbudzić natomiast nowe, jednostronne wciągnięcie brodawki, która wcześniej miała prawidłowy kształt, zwłaszcza gdy pojawia się razem z zaciągnięciem skóry, wyczuwalnym guzkiem albo zmianą kształtu jednej piersi.

Rozstrzygające są badania obrazowe, a nie sam wygląd brodawki. USG piersi, a u kobiet po 40. roku życia także mammografia, pomagają odróżnić zmianę nowotworową od częstszych przyczyn, takich jak ektazja przewodu mlekowego czy stan zapalny. W razie potrzeby diagnostyka onkologiczna może zostać poszerzona o biopsję i dodatkowe badania obrazowe - tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Samo wciągnięcie brodawki, bez innych objawów alarmowych, częściej okazuje się cechą anatomiczną niż objawem choroby, ale każda nowa zmiana wymaga konsultacji lekarskiej.

Inne przyczyny wciągniętych brodawek

Poza cechami wrodzonymi i procesem nowotworowym wciągnięcie brodawki może wiązać się także ze stanem zapalnym, zmianami pozabiegowymi albo zwłóknieniem tkanek pod otoczką. Poszczególne przyczyny wywołują podobny efekt wizualny, ale różnią się mechanizmem i dalszym postępowaniem.

Do częstych przyczyn wciągnięcia brodawek należą:

• Zapalenie piersi – najczęściej występuje podczas laktacji. Obrzęk i stwardnienie tkanek wokół otoczki mogą zmieniać ustawienie brodawki, a typowe objawy to ból, zaczerwienienie i gorączka.
• Ektazja przewodu mlekowego – poszerzone przewody mleczne pod otoczką z towarzyszącym zwłóknieniem mogą pociągać brodawkę do środka, zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.
• Ropień podotoczkowy – zwykle jest następstwem infekcji bakteryjnej. Wywołuje bolesny obrzęk pod otoczką i wymaga leczenia, a niekiedy także drenażu chirurgicznego.
• Przebyte operacje piersi, w tym mastektomia lub redukcja piersi – mogą zmieniać przebieg przewodów mlecznych i układ tkanek pod brodawką, co czasem prowadzi do trwałego wciągnięcia albo przemieszczenia brodawki.
• Hipermastia – nadmierna masa piersi sprzyja rozciąganiu skóry i tkanek podtrzymujących, co może nasilać zapadanie brodawki.
• Piercing brodawki – blizna i miejscowe zwłóknienie po przekłuciu mogą ograniczać ruchomość brodawki.
• Palenie tytoniu i cukrzyca – sprzyjają gorszemu gojeniu i zmianom włóknistym w obrębie przewodów mlecznych oraz otoczki.

Nowe wciągnięcie brodawki, zwłaszcza jednostronne i połączone z bólem, obrzękiem, gorączką albo wydzieliną, wymaga konsultacji lekarskiej. Taki obraz częściej wskazuje na zmianę nabytą niż na utrwaloną cechę anatomiczną.

Jak oceniany jest stopień wciągnięcia brodawki?

W ocenie wciągnięcia brodawek stosuje się skalę trójstopniową, która porządkuje nasilenie wciągnięcia brodawki i ułatwia wybór dalszego postępowania. Podstawowym kryterium jest ruchomość brodawki:

• Stopień I – brodawkę można łatwo wysunąć palcami, a po odprowadzeniu pozostaje wysunięta bez podparcia. Taki obraz zwykle wiąże się z zachowaną drożnością przewodów mlecznych.
• Stopień II – brodawka daje się wysunąć, ale po zwolnieniu ucisku ponownie chowa się do środka. Pod otoczką występuje umiarkowane zwłóknienie, które może ograniczać ruchomość brodawki i drożność przewodów.
• Stopień III – brodawka pozostaje trwale wciągnięta i nie daje się skutecznie wyprowadzić bez leczenia zabiegowego. Zmianie towarzyszy nasilone zwłóknienie, a przewody mleczne mogą być skrócone lub zniekształcone.

Ten podział ma znaczenie praktyczne, bo wyższy stopień wciągnięcia częściej wiąże się z trudnościami podczas karmienia piersią. Wpływa też na plan leczenia: w lżejszych przypadkach częściej rozważa się metody zachowawcze, a w bardziej zaawansowanych korektę chirurgiczną.

Wciągnięte brodawki a karmienie piersią

Wciągnięte brodawki mogą utrudniać karmienie piersią, bo dziecku trudniej uchwycić brodawkę i utrzymać prawidłowe przystawienie. Nie oznacza to jednak, że laktacja jest niemożliwa. U części kobiet brodawka wysuwa się podczas ssania, gdy działa podciśnienie w jamie ustnej dziecka, nawet jeśli w spoczynku pozostaje zapadnięta. Znaczenie ma także stopień wciągnięcia.

Przed karmieniem można zastosować kilka metod, które ułatwiają wysunięcie brodawki i przystawienie dziecka:

• Chłodny kompres – krótkie schłodzenie okolicy otoczki usztywnia brodawkę i ułatwia jej wysunięcie.
• Odciągnięcie mleka (ręcznie lub laktatorem) tuż przed przystawieniem - pomaga wyprowadzić brodawkę i zmniejszyć napięcie otoczki.
• Delikatna stymulacja palcami – masaż i ostrożne wysuwanie brodawki bezpośrednio przed karmieniem mogą poprawić jej chwytność.
• Nakładki silikonowe na brodawki – bywają pomocne, gdy dziecko nie potrafi uchwycić piersi, ale najlepiej stosować je po konsultacji z doradcą laktacyjnym, żeby nie osłabiać stymulacji piersi.

Jeśli planowana jest korekta chirurgiczna brodawek, warto wcześniej omówić z lekarzem plany związane z karmieniem. Zabieg wykonany z zachowaniem przewodów mlecznych zwykle nie wyklucza późniejszej laktacji, natomiast przecięcie przewodów może ograniczyć możliwość karmienia po operowanej stronie.

Wciągnięte brodawki u mężczyzn

Wciągnięcie brodawki u mężczyzny może być cechą wrodzoną lub nabytą - dokładnie tak, jak u kobiet. W diagnostyce wciągniętych brodawek u mężczyzn, najczęściej bierze się pod uwagę:

• Wrodzone wciągnięcie brodawki – obustronne, obecne od zawsze, bez guzka, bólu i zmian skórnych.
• Ginekomastia – powiększenie i stwardnienie tkanek pod otoczką, czasem z tkliwością; częściej obustronne, związane m.in. z zaburzeniami hormonalnymi, lekami lub chorobami wątroby.
• Zmiana nowotworowa – nowo powstałe wciągnięcie jednej brodawki, twardy guzek pod brodawką albo w okolicy otoczki, wyciek z brodawki lub zaciągnięcie skóry.

Każde nowe wciągnięcie brodawki u mężczyzny, szczególnie połączone z guzkiem, wyciekiem albo wyraźną asymetrią, wymaga szybkiej konsultacji lekarskiej. Dalsza diagnostyka opiera się na badaniu palpacyjnym i USG piersi, a w razie potrzeby także na mammografii i biopsji.

Leczenie wciągniętych brodawek

Leczenie zachowawcze stosuje się przede wszystkim przy brodawkach wciągniętych I i II stopnia, zwłaszcza gdy celem jest ułatwienie karmienia piersią, a nie trwała zmiana kształtu brodawki. Metody nieoperacyjne nie korygują na stałe budowy brodawki, bo nie usuwają przyczyny mechanicznej, takiej jak krótsze przewody mleczne czy pociąganie przez tkankę włóknistą. Mogą jednak czasowo wysunąć brodawkę i poprawić uchwycenie piersi przez dziecko.

Najczęściej w ramach postępowania zachowawczego wykorzystuje się zimne kompresy, odciąganie mleka laktatorem, delikatną stymulację brodawki i czasem nakładki silikonowe. Metody te mogą doraźnie ułatwiać przystawienie dziecka do piersi, ale nie korygują trwale budowy brodawki, a jakość dostępnych danych dotyczących ich skuteczności jest ograniczona. Najlepiej sprawdzają się przy mniej nasilonym wciągnięciu, natomiast przy brodawce wciągniętej III stopnia rzadko pozwalają uzyskać zadowalający efekt i wtedy częściej rozważa się korektę zabiegową.

Korekta chirurgiczna wciągniętych brodawek

Chirurgiczny zabieg korygujący wciągnięcie brodawek jest rozważany przede wszystkim przy wciągnięciu III stopnia, gdy metody zachowawcze nie przynoszą poprawy. Zabieg polega na uwolnieniu brodawki przez przecięcie tkanek włóknistych, które pociągają ją do wewnątrz, i odprowadzeniu jej na zewnątrz. Sam zabieg trwa zwykle od 30 do 60 minut, a wypis następuje najczęściej jeszcze tego samego dnia. Przy planowaniu zakresu operacji specjalista stara się ustalić, czy uda się zachować przewody mleczne - przy nasilonym zwłóknieniu może to być niemożliwe, dlatego operacja tego typu powinna być przemyślana, a także uwzględniać indywidualne plany pacjentki związane z ewentualnym karmieniem piersią.

Rekonwalescencja po zabiegu trwa najczęściej od kilku dni do dwóch tygodni. W tym czasie zaleca się unikanie ucisku na operowaną okolicę i ograniczenie intensywnego wysiłku. Trzeba też uwzględnić specyfikę tej metody:

• Po zabiegu może pozostać blizna – zwykle jest niewielka i ukryta w obrębie otoczki, ale może być bardziej widoczna.
• Po zabiegu może wystąpić osłabienie czucia – brodawka i otoczka mogą być mniej wrażliwe na dotyk. Osłabienie czucia najczęściej ma charakter przejściowy, ale zdarza się, że efekt jest trwały.
• Może wystąpić nawrót wciągnięcia – ryzyko jest większe, gdy zabieg wykonano z oszczędzeniem przewodów mlecznych.
• Zabieg może spowodować ograniczenie możliwości karmienia piersią – po przecięciu przewodów mlecznych karmienie operowaną piersią może być niemożliwe.
• Mogą wystąpić powikłania pooperacyjne – zakażenie rany, obrzęk lub przedłużone gojenie wymagają kontroli u lekarza.

Trwałość efektu zależy od stopnia wyjściowego zwłóknienia i wybranej techniki operacyjnej, dlatego decyzję o zabiegu podejmuje się po omówieniu z chirurgiem oczekiwanego efektu oraz planów dotyczących laktacji.

Jak podjąć decyzję: obserwacja, leczenie czy konsultacja?

Decyzję najlepiej oprzeć na dwóch kwestiach: od kiedy brodawka jest wciągnięta oraz czy pojawiają się objawy towarzyszące. Wciągnięcie obustronne, obecne od lat i niezmienne, częściej odpowiada wariantowi anatomicznemu, dlatego zwykle wystarcza obserwacja. Inaczej wygląda sytuacja, gdy zmiana pojawia się niedawno, dotyczy jednej piersi albo towarzyszy jej guzek, wydzielina, ból czy zaciągnięcie skóry – wtedy potrzebna jest konsultacja lekarska. Przy planowaniu postępowania uwzględnia się także laktację, bo u pacjentek przygotowujących się do karmienia znaczenie ma możliwość zachowania przewodów mlecznych.

Najczęstsze sytuacje dotyczące wciągniętych brodawek i zalecenia dotyczące postępowania:

• Obustronne wciągnięcie obecne od dawna, bez bólu, guzka i zmian skórnych – obserwacja, a w razie potrzeby metody zachowawcze.
• Trudności z uchwyceniem brodawki przez dziecko podczas karmienia – konsultacja laktacyjna oraz metody nieoperacyjne, takie jak nakładki, masaż lub laktator.
• Nasilone wciągnięcie stopnia III i brak poprawy po metodach zachowawczych – konsultacja chirurgiczna w kierunku korekty zabiegowej.
• Nagłe, jednostronne wciągnięcie brodawki z guzkiem, wydzieliną, zaczerwienieniem lub zaciągnięciem skóry – pilna konsultacja lekarska i diagnostyka obrazowa.

Jeśli podczas obserwacji pojawi się nowa asymetria piersi, ból albo wydzielina z brodawki, dotychczasowy plan trzeba zmienić i wrócić do diagnostyki. Sama długoletnia obecność tej cechy nie powinna wykluczać kontroli, gdy obraz kliniczny zaczyna się zmieniać.

Bibliografia

Nagaraja Rao D., Winters R., Inverted Nipple, StatPearls, StatPearls Publishing, Treasure Island (FL)
National Cancer Institute, Breast Cancer Symptoms
World Health Organization, Management of breast conditions and other breastfeeding difficulties, w: Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks
Kaya Ö., Tecik S., Karakaya Suzan Ö., Kabul F., Koyuncu O., Çınar N., The effect of interventions on flat and inverted nipple on breastfeeding: A systematic review, „Journal of Pediatric Nursing" 2024, t. 74, s. e1–e13