Przepuklina Spigla bywa trudna do zauważenia. Objawy, które łatwo przeoczyć

Ból po boku brzucha, niewielkie zgrubienie, które pojawia się przy kaszlu albo wysiłku — tak bywa rozpoznawana przepuklina Spigla. To jedna z tych przepuklin, które łatwo przeoczyć, a jednocześnie nie należy ich lekceważyć, bo mogą prowadzić do uwięźnięcia i nagłego nasilenia dolegliwości. Czym jest przepuklina Spigla? Jak wygląda jej diagnostyka i leczenie?

Czym jest przepuklina Spiegla

Przepuklina Spiegla (Spigla), nazywana też przepukliną spigelowską albo przepukliną kresy półksiężycowatej, to rzadki typ przepukliny ściany brzucha. Powstaje wzdłuż kresy półksiężycowatej, czyli przy bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha, najczęściej w obrębie rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha.

Mechanizm jej powstawania jest taki jak w innych przepuklinach: przez ubytek lub osłabienie powłok brzusznych przemieszcza się zawartość jamy brzusznej, tworząc worek przepuklinowy i wrota przepukliny. W worku może znaleźć się tkanka tłuszczowa, sieć większa albo pętla jelita.

Gdzie powstaje przepuklina Spiegla i dlaczego bywa trudna do zauważenia

Przepuklina Spiegla powstaje przy bocznym brzegu mięśnia prostego brzucha, w obrębie kresy półksiężycowatej, najczęściej w rozcięgnie mięśnia poprzecznego brzucha. W tym miejscu wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego — podczas kaszlu, parcia, dźwigania czy wysiłku — może doprowadzić do uwypuklenia tkanek przez niewielki ubytek powłok brzusznych. To lokalizacja mniej typowa niż w przypadku częstszych przepuklin pachwinowych czy pępkowych, dlatego zmiana nie zawsze od razu daje wyraźne wybrzuszenie.

Trudności diagnostyczne wynikają z kilku kwestii, a oto najważniejsze z nich:

• głębsze położenie przepukliny — zmiana nie uwypukla się tak wyraźnie jak bardziej powierzchowne przepukliny ściany brzucha,
• niewielkie wrota przepukliny — mały ubytek utrudnia wyczucie zmiany w badaniu,
• brak stałego wybrzuszenia — zgrubienie może pojawiać się tylko przy kaszlu, pionizacji lub wysiłku,
• ból bez widocznego guza — czasem jedynym objawem jest miejscowa bolesność bocznej części brzucha.

Objawy przepukliny Spiegla

Symptomy przepukliny Spigla bywają skąpe, co może opóźniać rozpoznanie. U wielu pacjentów pojawia się jednostronny ból w boku brzucha (może mieć charakter tępy, kłujący lub ciągnący) z miejscową tkliwością, ale bez wyraźnego wybrzuszenia. Wynika to z głębszego położenia przepukliny oraz z niewielkich wrót przepuklinowych. Zmiana może być nie tylko słabo widoczna, ale też słabo wyczuwalna w badaniu palpacyjnym.

U części pacjentów przepuklina Spiegla początkowo przebiega bez objawów. Gdy staje się już zauważalna, przyjmuje formę niewielkiego wybrzuszenia, zgrubienia lub miękkiego guza z boku brzucha.

Dolegliwości, które mogą towarzyszyć przepuklinie Spiegla:

• ból lub uczucie ciągnięcia w bocznej części brzucha,
• miejscową tkliwość przy ucisku,
• niewielkie wybrzuszenie lub zgrubienie wyczuwalne pod skórą,
• okresowo pojawiający się guz, zwłaszcza podczas napinania mięśni brzucha,
• nasilenie dolegliwości przy kaszlu, parciu, dźwiganiu i innym wysiłku,
• brak stałego wybrzuszenia mimo utrzymującego się bólu.

Typowe objawy przepukliny Spiegla powinny zostać skonsultowane z lekarzem - najlepiej z chirurgiem. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na ewentualne objawy alarmowe (tak zwane czerwone flagi), które mogą wskazywać na uwięźnięcieprzepukliny (czyli na jej zablokowanie, bez możliwości odprowadzenia do wnętrza jamy brzusznej) lub zadzierzgnięcie(szczególnie groźny stan, który może doprowadzić do martwicy zawartości worka przepuklinowego).

Do objawów alarmowych przepukliny Spiegla należą:

• nagły, silny ból brzucha lub okolicy wcześniej wyczuwalnego zgrubienia, który nie ustępuje,
• twarde, bolesne wybrzuszenie, którego nie da się odprowadzić,
• zaczerwienienie skóry nad zmianą, z narastającą tkliwością i napięciem tkanek,
• nudności i wymioty, zwłaszcza gdy dołączają do bólu i wybrzuszenia,
• zatrzymanie gazów i stolca, co może wskazywać na niedrożność jelit.

Powyższe objawy wymagają pilnej pomocy medycznej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przepuklina Spiegla najczęściej rozwija się wtedy, gdy osłabienie rozcięgna w okolicy kresy półksiężycowatej łączy się z powtarzającym się wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego — na przykład podczas kaszlu, parcia przy wypróżnieniu, dźwigania lub intensywnego napinania mięśni brzucha. Z tego powodu częściej rozpoznaje się ją u kobiet między 50. a 70. rokiem życia oraz u osób, u których przez lata nakłada się kilka obciążeń działających na ścianę brzucha.

Do najważniejszych czynników ryzyka należą:

• Otyłość — przewlekle zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i obciąża powłoki brzuszne.
• Wiek 50-70 lat, zwłaszcza u kobiet — w tej grupie przepuklinę diagnozuje się częściej niż u młodszych dorosłych.
• Ciąża i poród — rozciągają powłoki brzuszne i mogą ujawnić istniejące wcześniej osłabienie tkanek.
• Zaparcia — przewlekłe parcie wielokrotnie podnosi ciśnienie w jamie brzusznej.
• Dźwiganie i ciężka praca fizyczna — regularnie zwiększają napięcie ściany brzucha.
• Przewlekły kaszel — powoduje powtarzalne skoki ciśnienia od wewnątrz.
• Przebyte operacje brzucha — mogą osłabiać ścianę brzucha, nawet jeśli blizna nie leży dokładnie nad miejscem przepukliny,
• Szybka utrata masy ciała — zmniejsza podparcie tkanek i może ujawnić wcześniej niewidoczny ubytek.

U wielu pacjentów przyczyną nie jest jeden czynnik, ale kilka z nich — na przykład otyłość połączona z przewlekłym kaszlem i dźwiganiem albo ciąża po wcześniejszych operacjach brzucha.

Jak rozpoznaje się przepuklinę Spiegla?

Diagnostyka przepukliny Spigla rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego i badania chirurgicznego. Z podejrzeniem przepukliny można zgłosić się do chirurga lub do lekarza rodzinnego. W toku badania oceniane są ewentualne objawy: ból, obecność zgrubienia, nasilenie symptomów przy napinaniu mięśni brzucha i w spoczynku.

Uzupełnieniem diagnostyki są badania obrazowe. Najczęściej wykonywane jest USG dynamiczne jamy brzusznej, czyli badanie w spoczynku oraz podczas kaszlu lub napinania powłok, bo właśnie wtedy łatwiej uwidocznić ubytek i przemieszczanie tkanek. Gdy wynik jest niejednoznaczny albo zmiana jest mała i ukryta, dokładniejszą ocenę daje tomografia komputerowa, która pokazuje lokalizację przepukliny, wrota oraz zawartość worka, na przykład sieć większą lub pętlę jelita. Tomografia komputerowa bywa szczególnie pomocna wtedy, gdy wynik USG jest niejednoznaczny albo przepuklina jest mała, głęboko położona lub słabo widoczna. W wielu przypadkach do rozpoznania wystarcza jednak dobrze wykonane USG dynamiczne. Jeśli pojawiają się dalsze trudności w rozpoznaniu, można wykonać laparoskopię diagnostyczną.

Ważnym elementem diagnostyki jest również różnicowanie przepukliny Spiegla z innymi problemami zdrowotnymi, które mogą powodować zbliżone objawy. Pod uwagę brane są w szczególności:

• Przepuklina pachwinowa — zazwyczaj wskazują na nią dolegliwości promieniujące niżej i dotyczące okolicy pachwiny.
• Przepuklina pooperacyjna — w tym wypadku zmiana pojawia się zazwyczaj w sąsiedztwie blizny po wcześniejszym zabiegu.
• Tłuszczak — to miękki guz tkanki tłuszczowej, który nie ma wrót przepukliny,
• Inne guzy powłok brzucha — można podejrzewać ich obecność zwłaszcza wówczas, gdy wyczuwalna zmiana nie zmienia się przy kaszlu ani napinaniu mięśni.

Przepuklina Spiegla a nowotwór

Wybrzuszenie lub guz ściany brzucha nie zawsze oznaczają przepuklinę. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się także zmianę nowotworową — zarówno guz powłok brzucha, jak i rzadsze przerzuty do ściany brzucha.

• Przepuklinazwykle uwypukla się przy kaszlu, napinaniu mięśni brzucha albo w pozycji stojącej, a w spoczynku może się zmniejszać.
• Guz nowotworowyczęściej pozostaje twardy, mało ruchomy i nie zmienia wyraźnie kształtu pod wpływem parcia czy wysiłku. Sam wygląd nie wystarcza jednak do rozpoznania, bo także przepuklina Spiegla bywa słabo widoczna i trudna do wyczucia.

Do objawów wymagających pilnej konsultacji należą:

• szybko powiększający się guz ściany brzucha,
• ból narastający mimo odpoczynku,
• twarda, nieruchoma zmiana,
• zaczerwienienie lub ocieplenie skóry nad guzem,
• spadek masy ciała, osłabienie lub stan podgorączkowy.

Jeśli obraz nie jest typowy dla przepukliny Spiegla, potrzebna bywa szersza diagnostyka różnicowa, a w wybranych przypadkach także konsultacja onkologiczna. Guz bocznej ściany brzucha nie powinien być długo obserwowany bez diagnostyki, zwłaszcza gdy wyraźnie się zmienia albo boli.

Leczenie przepukliny Spiegla

Standardową metodą leczenia przepukliny Spiegla jest leczenie chirurgiczne - ubytek ściany brzucha nie zamknie się samoistnie, a wąskie wrota przepukliny zwiększają ryzyko uwięźnięcia, a nawet zadzierzgnięcia. Z tego właśnie względu do zabiegu kwalifikuje się nie tylko przepukliny objawowe, z bólem lub wybrzuszeniem, ale także zmiany wykryte przypadkowo w USG lub tomografii komputerowej. Leczenie zachowawcze ma tu ograniczone zastosowanie: pas przepuklinowy ani sama obserwacja nie usuwają przyczyny problemu, czyli ubytku w powłokach brzusznych.

Czy mała przepuklina Spiegla może poczekać z operacją?

Mały rozmiar przepukliny Spiegla nie oznacza małego ryzyka. W tym typie przepukliny problemem są często wąskie wrota przepukliny, które sprzyjają uwięźnięciu zawartości worka — na przykład sieci większej albo pętli jelita. Z tego powodu nawet zmiana z niewielkim wybrzuszeniem lub skąpymi dolegliwościami nie bywa traktowana tak samo jak inne, łatwiejsze do obserwacji przepukliny ściany brzucha.

Decyzję o odroczeniu operacji podejmuje się indywidualnie, po badaniu chirurgicznym i ocenie w USG lub tomografii komputerowej. Znaczenie ma nie tylko ból czy widoczność zmiany, ale też szerokość wrót przepukliny, zawartość worka oraz ogólne ryzyko okołooperacyjne.

Przy wyborze metody postępowania bierzemy pod uwagę:

• Ryzyko uwięźnięcia — czyli wystąpienia sytuacji, gdy zawartości przepukliny nie da się odprowadzić do jamy brzusznej.
• Ryzyko zadzierzgnięcia — czyli sytuacji, gdy uwięźniętym tkankom grozi zaburzenie ukrwienia i martwica, co jest stanem zagrażającym życiu.
• Obecność objawów — przede wszystkim miejscowego bólu bocznej ściany brzucha.
• Indywidualne przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego— w niektórych przypadkach zabieg może wymagać odroczenia z powodu istotnych przeciwwskazań do operacji. Te wymagają jednak zawsze indywidualnej oceny.

Jeśli zabieg zostaje odroczony, pacjent powinien regularnie kontrolować objawy oraz zgłaszać się na wizyty kontrolne.

Operacja przepukliny Spiegla

Zabieg wykonywany jest metodą otwartą albo laparoskopową. W obu przypadkach celem jest odprowadzenie zawartości worka przepuklinowego, ocenienie żywotności tkanek i trwałe zamknięcie wrót przepukliny — najczęściej w technice beznapięciowej z użyciem siatki chirurgicznej. Dobór metody zależy głównie od wielkości i położenia przepukliny, wcześniejszych operacji brzucha, ryzyka zrostów oraz stanu ogólnego pacjenta. Laparoskopia zwykle wiąże się z mniejszym urazem operacyjnym, dzięki czemu rekonwalescencja zwykle przebiega szybciej. Operację klasyczną częściej wybiera się przy większych ubytkach, trudnej anatomii albo podejrzeniu powikłań, gdy potrzebna jest bezpośrednia ocena tkanek.

Bibliografia

• Spigelian Hernia
• Diagnosis and management of Spigelian hernia: A review of literature and our experience
• Spigelian hernia: current approaches to surgical treatment—a review