Przepuklina pooperacyjna długo wygląda niegroźnie. Kiedy wymaga pilnej oceny?

Miękkie uwypuklenie w bliźnie po przebytej operacji chirurgicznej może wydawać się defektem estetycznym, ale warto sprawdzić, czy nie jest to przepuklina pooperacyjna, która może się powiększać i wymaga oceny chirurgicznej. Co przyczynia się do powstawania przepuklin w bliźnie? Jak wygląda ich leczenie i kiedy niezwłocznie zgłosić się do lekarza?

Czym jest przepuklina pooperacyjna

Przepuklina pooperacyjna (incisional hernia) bywa również określana jako przepuklina w bliźnie - mówimy o niej wówczas, gdy w obrębie blizny po przebytym zabiegu chirurgicznym pojawia się uwypuklenie. Przepuklina pooperacyjna najczęściej dotyczy jamy brzusznej. Wypukłość tworzona jest przez tzw. worek przepuklinowy, a jego zawartością jest otrzewna oraz fragmenty narządów znajdujących się wewnątrz jamy brzusznej - głównie jelit, ale też sieć większa lub tkanka tłuszczowa.

Jest to szczególny typ przepukliny ściany brzucha, ponieważ nie powstaje samoistnie, tylko w miejscu cięcia chirurgicznego. Dlatego określenia „przepuklina pooperacyjna”, „przepuklina w bliźnie pooperacyjnej” w praktyce odnoszą się do tego samego problemu. Co ważne, uwypuklenie w bliźnie może powstać zarówno jako przepuklina po laparotomii, jak i po zabiegu laparoskopowym.

Jak powstaje przepuklina pooperacyjna?

Każdy zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej zwiększa ryzyko wystąpienia przepukliny - przecięcie powłok brzusznych osłabia je i sprawia, że pod wpływem czynników dodatkowych w miejscu cięcia może powstać przepuklina. Obszar po zabiegu goi się stopniowo, rana zamyka się warstwowo, a odbudowa powięzi i tkanki łącznej trwa wiele tygodni - nawet po zakończeniu procesów gojenia blizna jest najsłabszym obszarem brzucha. Jeśli w procesie gojenia dojdzie do zaburzeń albo na bliznę oddziałują zbyt duże napięcia i obciążenia, może dojść do rozejścia powięzi i powstania przepukliny.

Na powstanie przepukliny pooperacyjnej zazwyczaj składa się kilka czynników:

• Osłabienie powłok brzucha po operacji — dotyczy miejsca cięcia chirurgicznego i głębszych warstw ściany brzucha.
• Niepełne lub zaburzone gojenie rany — ryzyko rośnie zwłaszcza przy zakażeniu rany, cukrzycy, otyłości, paleniu tytoniu lub przewlekłej terapii sterydami.
• Rozejście powięzi — w bliźnie powstaje ubytek, przez który tkanki tracą prawidłowe podparcie.
• Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej — nasila się podczas kaszlu, parcia na stolec, dźwigania i wstawania.

Pod wpływem tych czynników może dojść do uwypuklenia zawartości jamy brzusznej - przez osłabione miejsce przemieszcza się otrzewna, a często również pętle jelitowe.

Czynniki ryzyka przepukliny pooperacyjnej

Przepuklina w bliźnie nie rozwija się po każdym zabiegu. Do najważniejszych czynników ryzyka należą:

• Otyłość — zwiększa napięcie ściany brzucha i pogarsza warunki gojenia rany.
• Cukrzyca — sprzyja zaburzeniom gojenia i zwiększa podatność na zakażenie rany.
• Zakażenie rany pooperacyjnej — osłabia tkanki w obrębie cięcia i wyraźnie zwiększa ryzyko rozejścia powięzi.
• Przewlekła terapia glikokortykosteroidami— hamuje syntezę kolagenu i utrudnia odbudowę tkanek.
• Palenie tytoniu — pogarsza ukrwienie tkanek i spowalnia regenerację.
• Przewlekły kaszel oraz choroby płuc — zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej i obciążają bliznę.
• Podeszły wiek — wiąże się z gorszą jakością tkanki łącznej i wolniejszym gojeniem.
• Powtarzane operacje w tym samym obszarze — każda kolejna ingerencja dodatkowo osłabia powłoki brzucha.
• Niedożywienie, zwłaszcza niedobór białka — utrudnia wytworzenie mocnej blizny pooperacyjnej.

Część tych czynników można ograniczyć jeszcze przed planowym zabiegiem — znaczenie ma dobra kontrola cukrzycy, zaprzestanie palenia, poprawa stanu odżywienia i leczenie przewlekłego kaszlu.

Objawy przepukliny pooperacyjnej

Najczęściej pierwszym sygnałem jest miękkie wybrzuszenie w bliźnie pooperacyjnej lub guz, którego wcześniej nie było. Charakterystyczne jest również to, że uwypuklenie lepiej uwidacznia się w pozycji stojącej oraz podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, czyli przy kaszlu, parciu, wstawaniu lub dźwiganiu.

Objawy, które najczęściej towarzyszą przepuklinie w bliźnie, to:

• Uwypuklenie w obrębie blizny — może być stałe albo pojawiać się okresowo.
• Lepsza widoczność zmiany w pozycji stojącej — po położeniu się uwypuklenie bywa mniejsze.
• Powiększanie się uwypuklenia przy kaszlu i napinaniu brzucha — to typowy efekt wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.
• Dyskomfort, ciągnięcie lub rozpieranie — zwykle w miejscu przebytej operacji.
• Tkliwość przy dotyku — szczególnie w obrębie blizny i jej okolicy.
• Ból o różnym nasileniu — od niewielkiego do wyraźnie utrudniającego codzienne funkcjonowanie.

Niewielka przepuklina może przez dłuższy czas dawać skąpe objawy, ale nawracające uwypuklenie w bliźnie wymaga oceny chirurgicznej.

Objawy alarmowe i uwięźnięcie przepukliny

Możliwym powikłaniem przepukliny pooperacyjnej jest jej uwięźnięcie, czyli sytuacja, w której zawartość worka przepuklinowego nie daje się odprowadzić z powrotem do jamy brzusznej. Taka przepuklina staje się nieodprowadzalna, zwykle twardnieje i wyraźnie boli. Pojawia się wówczas również ryzyko ucisku naczyń krwionośnych, niedokrwienia zawartości worka przepuklinowego, a finalnie nawet martwicy tkanek i zapalenia otrzewnej. Mówimy wówczas o zadzierzgnięciu przepukliny.

Pilnej konsultacji medycznej wymagają poniższe objawy:

• mobilne wcześniej uwypuklenie nagle przestało się odprowadzać,
• ból jest silny i nie ustępuje po położeniu się,
• pojawiają się nudności lub wymioty,
• występuje zatrzymanie gazów i stolca oraz narastające wzdęcie brzucha,
• dołącza gorączka albo wyraźne pogorszenie stanu ogólnego.

W przypadku wystąpienia powyższych dolegliwości nie należy zwlekać z oceną chirurgiczną, bo szybkie rozpoznanie pozwala wykluczyć albo potwierdzić niedokrwienie jelita i podjąć leczenie operacyjne w odpowiednim czasie.

Po jakim czasie może pojawić się przepuklina pooperacyjna?

Przepuklina pooperacyjna może ujawnić się w różnym czasie po zabiegu — zarówno w trakcie pierwszych tygodni i miesięcy po operacji, jak również po roku lub po kilku latach. Nie oznacza to, że przepuklina powstała nagle po długim czasie. Zazwyczaj ubytek w powięzi istniał wcześniej, ale początkowo mógł być zbyt mały i nie wywoływał wyraźnych objawów, przez co mógł pozostać niezauważony nawet przez wiele miesięcy.

Właśnie z tego względu po zabiegach chirurgicznych warto bacznie obserwować bliznę - nie tylko na etapie gojenia rany, ale także w kolejnych miesiącach, a nawet latach. Przebudowa głębiej położonych tkanek wymaga czasu. Jeśli zaobserwujemy jakiekolwiek wybrzuszenie w bliźnie (także miękkie i bezbolesne), należy skonsultować się z lekarzem.

Rozpoznanie i diagnostyka

Rozpoznanie przepukliny pooperacyjnej wymaga badania przedmiotowego oraz wywiadu medycznego - blizna wraz z uwypukleniem oceniana jest w pozycji stojącej i w spoczynku, a także w trakcie kaszlu. Weryfikowana jest także odprowadzalność wypukłości. Już na tym etapie można wstępnie ocenić lokalizację przepukliny, wielkość ubytku powięzi oraz to, czy zmiana wymaga dalszej diagnostyki przed leczeniem operacyjnym.

Uzupełnieniem diagnostyki są badania obrazowe - w szczególności:

• USG — przydaje się zwłaszcza w ocenie niewielkich przepuklin i podczas badania dynamicznego, czyli w czasie kaszlu lub napinania brzucha.
• Tomografia komputerowa — najdokładniej pokazuje szerokość ubytku w powłokach, zawartość worka przepuklinowego i relacje z narządami jamy brzusznej, dlatego często stanowi podstawę planowania operacji.
• Rezonans magnetyczny — stosuje się rzadziej, głównie wtedy, gdy trzeba dokładniej ocenić tkanki miękkie albo wynik USG lub tomografii nie daje jasnej odpowiedzi.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się także krwiak, surowiczak, ropień, tłuszczaka oraz rozejście mięśni prostych brzucha, bo nie każde wybrzuszenie w bliźnie oznacza przepuklinę pooperacyjną.

Czy przepuklina pooperacyjna jest groźna?

Przepuklina pooperacyjna może być groźna, ale stopień ryzyka zależy od jej charakteru i objawów. Jeśli uwypuklenie pozostaje miękkie, odprowadzalne i nie powoduje nagłego nasilenia bólu, leczenie zwykle odbywa się w trybie planowym po ocenie chirurga. Sytuacja zmienia się, gdy dochodzi do uwięźnięcia przepukliny — zawartość worka przepuklinowego nie daje się wtedy odprowadzić do jamy brzusznej, co zwiększa ryzyko niedrożności jelit, a przy zaburzeniu ukrwienia także martwicy jelita i zapalenia otrzewnej.

O pilności postępowania decydują przede wszystkim objawy.

Leczenie przepukliny pooperacyjnej

Przepuklina pooperacyjna nie ustępuje samoistnie, dlatego leczeniem przyczynowym jest operacja chirurgiczna. Nie każda sytuacja wymaga jednak zabiegu natychmiast: przy małej, odprowadzalnej przepuklinie bez cech uwięźnięcia leczenie można wykonać w trybie planowym lub odroczyć - na przykład do czasu, gdy u pacjenta lub pacjentki uda się zminimalizować ryzyko powikłań lub wyeliminować przeciwwskazania do zabiegu. O terminie oraz zakresie leczenia decyduje chirurg po ocenie objawów, wielkości ubytku w powłokach brzucha, obecności zrostów i ogólnego stanu chorego.

Jakie metody zabiegowe są stosowane?

Operacyjne leczenie przepukliny w bliźnie można przeprowadzić metodą otwartąalbo laparoskopowo. Wybór metody zabiegu zależy przede wszystkim od wielkości ubytku w powięzi. Znaczenie ma też stan tkanek, obecność zrostów, jakość blizny po poprzednich operacjach i możliwość bezpiecznego odtworzenia ciągłości ściany brzucha.

• Operację otwartą — częściej stosuje się przy dużych ubytkach, rozległych zrostach, gorszej jakości tkanek albo po wcześniejszych operacjach w tej samej okolicy.
• Laparoskopię — metodę małoinwazyjną stosuje się głównie przy mniejszych przepuklinach o korzystnej lokalizacji i przy odpowiednich warunkach anatomicznych.

Zabieg zwykle wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a jego czas zależy od rozległości ubytku, zrostów i wybranej techniki, dlatego może trwać od około godziny do kilku godzin. Po operacji często potrzebna jest hospitalizacja, niekiedy jednodniowa, natomiast przy większych rekonstrukcjach ściany brzucha dłuższa. W części przypadków zakłada się dreny, które odprowadzają płyn z okolicy operowanej i ograniczają ryzyko powstania zbiorników surowiczych.

W większości zabiegów na przepuklinę pooperacyjną stosuje się siatkę chirurgiczną, czyli syntetyczny implantwzmacniający osłabione powłoki brzucha i zmniejszający ryzyko nawrotu. O wyniku leczenia decyduje nie tylko sam materiał, ale również sposób jego ułożenia. Najczęściej wykorzystuje się:

• pozycję retrorectus (sublay) — siatkę umieszcza się pod mięśniami prostymi brzucha, to jedna z najlepiej ocenianych technik rekonstrukcji,
• pozycję onlay — siatka leży bardziej powierzchownie, na powięzi,
• pozycję underlay/IPOM — siatkę układa się od strony jamy brzusznej, częściej podczas operacji laparoskopowych.

Rekonwalescencja po operacji

Po operacji pacjent wymaga hospitalizacji – niekiedy tylko jednodniowej, natomiast przy większych rekonstrukcjach ściany brzucha pobyt na oddziale ulega wydłużeniu.

Typowe objawy w pierwszych dniach po zabiegu to: ból pooperacyjny, uczucie ciągnięcia i trudność przy wstawaniu, kaszlu czy zmianie pozycji. Tempo powrotu do sprawności zależy głównie od rozległości zabiegu, zastosowanej techniki — otwartej lub laparoskopowej — oraz od tego, czy założono dreny. Jeśli dreny są obecne, usuwa się je zwykle po kilku dniach, gdy ilość odprowadzanego płynu wyraźnie się zmniejsza.

W okresie gojenia: rana powinna pozostawać czysta i sucha, a aktywność zwiększającą ciśnienie w jamie brzusznej ogranicza się przez pierwsze tygodnie. Chodzi przede wszystkim o dźwiganie, intensywne ćwiczenia, silne parcie i forsowny kaszel. Do codziennej aktywności wraca się stopniowo — najpierw przez spacery i lekkie czynności domowe.

Najważniejsze zalecenia obejmują:

• Kontrolę chirurgiczną po kilku lub kilkunastu dniach, często z oceną rany i zdjęciem szwów, jeśli nie zastosowano szwów wchłanialnych.
• Obserwację rany w celu wczesnego wykrycia ewentualnych objawów zakażenia: narastającego zaczerwienienia, obrzęku, sączenia, ropnej wydzieliny lub gorączki.
• Unikanie zbyt szybkiego powrotu do dużego wysiłku, bo zwiększa to ryzyko zaburzeń gojenia i nawrotu przepukliny.
• Stopniowy powrót do pracy: przy pracy biurowej najczęściej po 2-4 tygodniach, a przy pracy fizycznej zwykle po 6-8 tygodniach albo zgodnie z zaleceniem chirurga.

Nawrót przepukliny pooperacyjnej - jak zmniejszyć ryzyko?

Nawrót przepukliny pooperacyjnej jest możliwy nawet po prawidłowo wykonanej operacji, bo o trwałości efektu decyduje nie tylko technika zabiegu i ewentualne użycie siatki chirurgicznej, ale także gojenie powięzi oraz obciążenie ściany brzucha w kolejnych tygodniach.

Ryzyko nawrotu zwiększają przede wszystkim: otyłość, palenie tytoniu, źle wyrównana cukrzyca, zakażenie rany pooperacyjnej i przewlekły kaszel, który stale podnosi ciśnienie w jamie brzusznej.

Aby ograniczyć to ryzyko, znaczenie mają zarówno przygotowanie do operacji, jak i postępowanie po zabiegu:

• Przed operacją — warto dążyć do redukcji masy ciała, odstawić palenie tytoniu, poprawić wyrównanie glikemii i leczyć przyczynę przewlekłego kaszlu.
• Po operacji — w pierwszych tygodniach gojenia trzeba chronić powłoki brzucha przed przeciążeniem, czyli unikać dźwigania, silnego parcia przy wypróżnianiu i gwałtownego napinania tłoczni brzusznej.
• Rehabilitacja i powrót do aktywności — stopniowo zwiększana aktywność, zgodna z zaleceniami zespołu leczącego, pomaga wrócić do ruchu bez nadmiernego obciążania blizny.
• Codzienne nawyki — regularny ruch, leczenie zaparć i dobra kontrola chorób przewlekłych wspierają gojenie tkanek i zmniejszają nacisk na ścianę brzucha.

Bibliografia

• • Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society
  • Updated guideline for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies
  • Incisional hernia
  • Incisional Hernia: What It Is, Symptoms & Treatment