Przepuklina pachwinowa może nie boleć, choć bywa groźna. Jakie są objawy?

Miękki guzek w pachwinie, który powiększa się przy kaszlu albo wysiłku i zmniejsza w spoczynku, bywa pierwszym sygnałem przepukliny pachwinowej. Taka zmiana nie zawsze boli, ale nie powinna być lekceważona — zwłaszcza gdy przestaje się cofać, twardnieje lub pojawia się silny ból, bo wtedy może wymagać pilnej pomocy chirurgicznej. Co powoduje przepuklinę pachwinową? Jak wygląda jej diagnostyka i leczenie?

Czym jest przepuklina pachwinowa

Mianem przepukliny pachwinowej określamy sytuację, w której dochodzi do przemieszczenia tkanek z jamy brzusznej do okolic pachwiny - najczęściej poprzez kanał pachwinowy. Na skutek tego powstaje uwypuklenie (czasami postrzegane jako guzek na pachwinie), które tworzone jest przez otrzewną (to cienka błona wyściełająca jamę brzuszną) i narządy znajdujące się w jamie brzusznej - najczęściej fragmenty jelit lub sieć większa, czyli fałd tkanki tłuszczowej osłaniający narządy wewnątrz jamy brzusznej. Uwypuklenie to określane jest jako worek przepuklinowy. Miejsce, w którym powstała wypukłość, określa z kolei się mianem wrót przepukliny. W dokumentacji medycznej przepuklina pachwinowa określana jest kodem ICD-10 K40.

Objawy przepukliny pachwinowej

Przeważnie pierwszym objawem przepukliny pachwinowej jest guzek w pachwinie albo wyraźne uwypuklenie w tej okolicy. Dodatkową cechą charakterystyczną jest nasilenie widoczności zmiany pod wpływem kaszlu, dźwigania ciężkich przedmiotów, schylania się lub wysiłku - czyli podczas tych czynności, które powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Niewielka przepuklina pachwinowa może być wręcz niewidoczna lub bardzo subtelna, gdy pacjent przyjmie pozycję leżącą.

Pozostałe typowe objawy przepukliny pachwinowej to:

• Ból w pachwinie- może to być lekki dyskomfort, kłucie lub bolesność w ruchu.
• Pieczenie lub uczucie ciągnięcia - przede wszystkim przy chodzeniu, schylaniu się lub podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów.
• Uczucie rozpierania- może pojawić się pod wpływem naporu worka przepuklinowego na kanał pachwinowy.

Zarówno występowanie powyższych objawów, jak i ich uciążliwość to kwestia indywidualna. Ważne, by zwracać uwagę na ewentualne sygnały dodatkowe, niepokojące - tak zwane czerwone flagi.

Kiedy przepuklina pachwinowa jest groźna?

Przepukliny (nie tylko pachwinowe, ale też innego typu) możemy podzielić na:

• Przepukliny odprowadzalne- czyli takie, które można w łatwy sposób odprowadzić z powrotem do wnętrza jamy brzusznej (np. pod naciskiem palca).
• Przepukliny nieodprowadzalne- czyli takie, których nie da się już odprowadzić na miejsce. Są to przepukliny grożące powikłaniami - szczególnie zadzierzgnięciem przepukliny, a więc jej zablokowaniem wraz z odcięciem dopływu krwi do uwięzionego fragmentu narządu. To bardzo groźna sytuacja wymagająca natychmiastowej operacji.

Każdy rodzaj przepukliny należy skonsultować z lekarzem, ale szczególnie pilnej pomocy medycznej wymagają przepukliny nieodprowadzalne - zwłaszcza gdy towarzyszą im niepokojące objawy dodatkowe.

Do objawów alarmowych przepukliny pachwinowej należą:

• Silny, narastający ból w pachwinie lub podbrzuszu.
• Twardy, bolesny guz w pachwinie.
• Brak możliwości odprowadzenia przepukliny - co wskazuje na uwięźnięcie przepukliny.
• Nudności i wymioty.
• Wzdęcie brzucha, zatrzymanie gazów lub stolca - co może sugerować niedrożność jelit.
• Gorączka i szybkie pogarszanie się stanu ogólnego.

Powyższe objawy alarmowe traktuje się jako stan nagły. Nie powinno się wtedy czekać na planową wizytę — konieczny jest pilny kontakt z lekarzem (najlepiej w ramach wizyty na SOR). Szybka interwencja zmniejsza ryzyko martwicy uwięzionego jelita i operacji wykonywanej w trybie ratunkowym.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednią przyczyną powstania przepukliny pachwinowej jest osłabienie ściany kanału pachwinowego- szczególnie wraz z wysokim ciśnieniem w jamie brzusznej.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka są:

• Przewlekły kaszel — wielokrotnie zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej.
• Zaparcia i silne parcie przy wypróżnianiu — stale obciążają okolice pachwiny.
• Powtarzalne dźwiganie i ciężka praca fizyczna — nasilają przeciążenie powłok brzusznych.
• Otyłość — zwiększa ciśnienie śródbrzuszne i utrudnia prawidłową pracę mięśni brzucha.
• Palenie tytoniu — sprzyja kaszlowi, a jednocześnie pogarsza jakość tkanki łącznej.
• Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów — osłabia wytrzymałość tkanek i gojenie.
• Niedożywienie — wiąże się z osłabieniem mięśni i gorszą odbudową tkanek.
• Budowa anatomiczna i płeć - na przepuklinę pachwinową częściej narażeni są mężczyźni ze względu na budowę anatomiczną kanału pachwinowego. U panów bywa również diagnozowana przepuklina pachwinowo-mosznowa.

W praktyce przepuklina pachwinowa rzadko wynika z jednego powodu. Najczęściej powstaje wtedy, gdy nakładają się na siebie różnorodne czynniki. U niektórych osób jest to wrodzona predyspozycja - przepukliny wrodzone mogą występować nawet u dzieci. Nabyte przepukliny pachwinowe dotyczą przeważnie panów, ale wskazana jest również większa czujność u kobiet, ponieważ u nich statystycznie częściej występują przepukliny udowe, a te mogą łatwiej ulegać uwięźnięciu.

Diagnostyka przepukliny pachwinowej

Rozpoznanie przepukliny pachwinowej opiera się na wywiadzie medycznym i badaniu fizykalnym. Lekarz ocenia wówczas okolicę pachwiny w pozycji stojącej i w spoczynku, a często także podczas napinania powłok brzusznych. Weryfikowana jest odprowadzalność, miękkość i ruchomość przepukliny.

Dla pewności, a także wówczas, gdy zmiana jest mała, słabo widoczna albo budzi wątpliwości diagnostyczne, wykonywane jest również badanie obrazowe:

• USG pachwiny — jest to badanie pierwszego wyboru. Najlepiej uwidacznia przepuklinę podczas kaszlu lub napinania powłok brzusznych.
• Tomografia komputerowa — przydaje się, gdy obraz USG jest trudny do interpretacji albo konieczna jest dokładniejsza ocena rozległej przepukliny i struktur jamy brzusznej.
• Rezonans magnetyczny — rozważa się go rzadziej, głównie wtedy, gdy ból i uczucie ciągnięcia sugerują przepuklinę, ale badanie lekarskie oraz USG nie dają jednoznacznej odpowiedzi.

Małe przepukliny, które nie tworzą wyraźnego guzka, zwykle sprawiają najwięcej trudności diagnostycznych. Ważnym elementem diagnostyki jest też różnicowanie przepukliny pachwinowej z przepukliną udową. W tym wypadku niezastąpiona jest ocena chirurga.

Przepuklina pachwinowa a przepuklina udowa

Leczenie przepukliny pachwinowej

Przepuklina pachwinowa nie cofa się pod wpływem leków, ćwiczeń ani pasa przepuklinowego — takie postępowanie może najwyżej czasowo zmniejszyć dolegliwości, ale nie zamyka wrót przepukliny i nie usuwa przyczyny problemu. Leczeniem przyczynowym pozostaje operacja chirurgiczna, czyli odprowadzenie zawartości worka przepuklinowego i wzmocnienie ściany kanału pachwinowego.

W naszej klinice operacje przepuklin najczęściej wykonujemy z zastosowaniem specjalnej siatki przepuklinowej, która wzmacnia newralgiczny punkt (miejsce, w którym wytworzyła się przepuklina) i zapobiega nawrotom problemu. Zastosowanie siatki ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów, u których występuje nawrotowość problemu i byli oni już operowani wcześniej bez siatki.

Od czego zależy to, czy operacja przepukliny jest pilna?

Każda przepuklina wymaga starannej diagnostyki i zaplanowania leczenia. Obserwację rozważa się głównie u mężczyzn z bardzo małą, w pełni odprowadzalną i skąpoobjawową przepukliną po ocenie chirurga. U kobiet zwykle zaleca się większą ostrożność i szybsze leczenie operacyjne, ponieważ częściej trzeba brać pod uwagę przepuklinę udową, obarczoną większym ryzykiem uwięźnięcia. Obserwacja może być również zalecana osobom, u których zabieg nie może być wykonany planowo w danym okresie (np. ze względu na tymczasowe przeciwwskazania). Generalnie jednak jedyną możliwością pozbycia się przepukliny jest jej zoperowanie.

• Operacje w trybie planowym są proponowane pacjentom z przepuklinami objawowymi, którym nie towarzyszą żadne niepokojące symptomy.
• Operacje w trybie pilnym przeprowadzane są natomiast u pacjentów, u których wystąpił twardy, bolesny i nieodprowadzalny guz, narastający ból, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów lub stolca oraz gorączka, bo taki obraz sugeruje uwięźnięcie lub zadzierzgnięcie przepukliny z ryzykiem niedokrwienia jelita i niedrożności.

Zabiegi mogą być przeprowadzane metodą otwartą (z tradycyjnym dostępem chirurgicznym) lub metodą laparoskopową (przy użyciu mikronarzędzi i z dostępem za pośrednictwem kilku niewielkich nacięć. Metoda laparoskopowa jest mniej inwazyjna i zazwyczaj przyspiesza gojenie tkanek.

Po operacji: rekonwalescencja i powrót do aktywności

Po zabiegu przez kilka dni utrzymują się zwykle ból pooperacyjny, uczucie ciągnięcia w pachwinie i niewielki obrzęk rany — takie dolegliwości stopniowo słabną wraz z gojeniem. Sama rekonwalescencja trwa dłużej niż pobyt w szpitalu, dlatego w pierwszych tygodniach zaleca się oszczędzanie operowanej okolicy, zmianę opatrunku zgodnie z zaleceniami oraz obserwację rany pod kątem narastającego zaczerwienienia, wysięku lub gorączki. Powrót do codziennej aktywności zależy od metody operacji, rozległości przepukliny i rodzaju pracy: do lekkiej pracy biurowej często wraca się po 1–2 tygodniach, natomiast praca fizyczna zwykle wymaga dłuższej przerwy.

Najczęstsze zalecenia pooperacyjne obejmują:

• krótki spacer już od pierwszej doby po operacji, ale bez forsownego wysiłku,
• ograniczenie dźwigania i intensywnych ćwiczeń zgodnie z zaleceniami operatora; u wielu pacjentów powrót do zwykłej aktywności następuje wcześniej, stopniowo i zależnie od bólu oraz rodzaju zabiegu,
• stopniowy powrót do większej aktywności dopiero wtedy, gdy ból wyraźnie się zmniejsza,
• dbanie o regularne wypróżnienia, aby ograniczyć silne parcie i wzrost ciśnienia w jamie brzusznej,
• wizytę kontrolną w terminie wyznaczonym przez chirurga.

Jeżeli ból narasta zamiast ustępować, rana staje się wyraźnie czerwona, twarda albo pojawia się gorączka, potrzebna jest wcześniejsza konsultacja lekarska.

Przepuklina pachwinowa a nowotwór

Guz w pachwinie nie zawsze oznacza przepuklinę i nie zawsze ma związek z nowotworem, ale zawsze wymaga oceny lekarskiej. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę m.in. powiększone węzły chłonne, torbiele, zmiany zapalne, tłuszczaki oraz rzadziej guz nowotworowy. Przepuklina zwykle zmienia wielkość przy kaszlu, staniu i wysiłku, a w pozycji leżącej może się zmniejszać lub dać się odprowadzić. Zmiana nowotworowa częściej pozostaje twarda, słabo przesuwalna, nie cofa się i nie zależy od pozycji ciała, ale samym wyglądem ani badaniem palpacyjnym nie da się jej wiarygodnie potwierdzić ani wykluczyć, dlatego niezbędna jest konsultacja medyczna oraz wykonanie badań obrazowych i ewentualnie biopsji.

Pilnej diagnostyki wymaga sytuacja, gdy guz utrzymuje się stale, szybko rośnie albo towarzyszą mu dodatkowe objawy:

• Powiększone węzły chłonne — po jednej lub obu stronach pachwiny.
• Zaczerwienienie skóry, owrzodzenie lub wyraźny stan zapalny.
• Niezamierzona utrata masy ciała, stany podgorączkowe, nocne poty.
• Utrzymywanie się zmiany mimo braku wysiłku i bez typowej odprowadzalności.

Objawy te nie przesądzają o rozpoznaniu nowotworu, ale wymagają rozszerzenia diagnostyki różnicowej. Ścieżka diagnostyczna obejmuje wówczas konsultację chirurgiczną, USG pachwiny, a w razie wątpliwości również: konsultację onkologiczną, dalsze badania obrazowe (TK lub MRI) oraz biopsję zmiany. Zazwyczaj ten zestaw badań pozwala na odróżnienie zmiany łagodnej od złośliwej.

Bibliografia

• Inguinal hernia
• Inguinal Hernia – North Tees and Hartlepool NHS Foundation Trust
• Inguinal hernia repair - Overview | Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust