Przepuklina brzuszna bywa miękka i niepozorna. Kiedy uwypuklenie staje się groźne?

Miękkie uwypuklenie na brzuchu, które powiększa się przy kaszlu, wysiłku albo pod koniec dnia - takie objawy może wywoływać przepuklina brzuszna. Choć początkowo może wydawać się niepozorna, przepuklina często powoduje ból i dyskomfort, utrudnia codzienne funkcjonowanie, a także może doprowadzić do groźnych powikłań. Czym jest przepuklina brzuszna, jak powstaje i jak ją leczyć?

Co to jest przepuklina brzuszna?

Przepuklina brzusznato stan, w którym narządy wewnętrzne (najczęściej fragment jelita lub sieć większa, czyli tkanka tłuszczowa osłaniająca narządy w jamie brzusznej) wydostają się poza jamę brzuszną przez osłabione miejsce - są to tzw. wrota przepukliny. Tworzy się wtedy charakterystyczne uwypuklenie pod skórą, które określane jest jako worek przepuklinowy.

Rodzaje przepuklin brzusznych

Podstawowy podział przepuklin brzusznych jest związany z ich mobilnością - wyróżniamy:

• Przepukliny odprowadzalne - czyli takie, które można odprowadzić do wnętrza jamy brzusznej (np. palcem). Odprowadzalność to ważna cecha, która pomaga ocenić ryzyko powikłań i pilność konsultacji chirurgicznej. Przepuklina nieodprowadzalna wymaga szybkiej oceny, a pilnej operacji szczególnie wtedy, gdy towarzyszą jej ból, tkliwość, zaczerwienienie, objawy niedrożności lub podejrzenie zadzierzgnięcia.
• Przepukliny nieodprowadzalne - czyli te, których nie można już łatwo odprowadzić do wnętrza jamy brzusznej. Nigdy nie należy próbować robić tego na siłę. Przepuklina nieodprowadzalna niesie większe ryzyko uwięźnięcia i zadzierzgnięcia (całkowitego zablokowania worka przepuklinowego wraz z odcięciem dopływu krwi, co prowadzi do martwicy i jest wskazaniem do pilnej operacji).

Poza podziałem na przepukliny odprowadzalne i nieodprowadzalne stosuje się również podział ze względu na lokalizację. Przepuklina brzuszna może bowiem dotyczyć różnych obszarów brzucha.

Do przepuklin brzusznych należą więc:

• Przepuklina pępkowa — pojawia się w okolicy pępka. U dorosłych wiąże się zwykle z osłabieniem tkanek oraz wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (np. przy otyłości, ciąży, przewlekłym kaszlu lub zaparciach).
• Przepuklina pooperacyjna — rozwija się w miejscu wcześniejszego cięcia chirurgicznego, dlatego nazywa się ją też przepukliną w bliźnie. Może wystąpić po różnych operacjach w obrębie jamy brzusznej, także po cesarskim cięciu.
• Przepuklina kresy białej — powstaje w linii pośrodkowej brzucha, między mostkiem a pępkiem, w obrębie kresy białej.
• Przepuklina Spiegla — rzadszy wariant, zlokalizowany bocznie, zwykle w dolnej części ściany brzucha, wzdłuż linii półksiężycowatej. Bywa trudniejsza do wykrycia w badaniu palpacyjnym niż przepuklina pępkowa.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Do powstania przepukliny dochodzi najczęściej wtedy, gdy współistnieją dwa zjawiska:

1. Osłabienie powłok brzusznych
2. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

Osłabienie tkanek może być wrodzone, związane z wiekiem albo wynikać z przebytej operacji, natomiast ciśnienie rośnie podczas kaszlu, parcia przy wypróżnieniu, w trakcie dźwigania czy w ciąży. W takiej sytuacji fragment jelita lub sieć większa łatwiej przemieszcza się przez osłabione miejsce w ścianie brzucha.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka są:

• Otyłość — stale zwiększa nacisk na powłoki brzuszne.
• Przewlekły kaszel — wielokrotnie podnosi ciśnienie w jamie brzusznej. Zwiększone ryzyko dotyczy więc osób palących i chorych na przewlekłe choroby płuc.
• Zaparcia i silne parcie — przeciążają osłabione miejsca w ścianie brzucha.
• Ciąża, zwłaszcza wielokrotna — rozciąga powłoki brzuszne i zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej.
• Ciężka praca fizyczna oraz częste dźwiganie — sprzyjają powtarzającym się przeciążeniom.
• Palenie tytoniu — pogarsza ukrwienie tkanek i zaburza gojenie.
• Istnienie blizn pooperacyjnych — stanowi miejsce słabsze mechanicznie, dlatego może dojść do przepukliny pooperacyjnej.

Przepuklina pooperacyjna, czyli przepuklina w bliźnie, może pojawić się po miesiącach lub latach od zabiegu w obrębie jamy brzusznej, także po cesarskim cięciu. Wynika to z tego, że miejsce przecięcia tkanek pozostaje mniej wytrzymałe niż nieuszkodzona ściana brzucha, a ryzyko dodatkowo zwiększają zakażenie rany, otyłość, kaszel i nadmierny wysiłek w okresie gojenia.

Objawy przepukliny brzusznej

U wielu osób pierwszym sygnałem jest uwypuklenie lub guzek w obrębie brzucha, który staje się bardziej widoczny podczas kaszlu, parcia, wstawania albo wysiłku. Zmiana często zmniejsza się w pozycji leżącej, a na wczesnym etapie może być w pełni odprowadzalna do jamy brzusznej bez użycia siły. Oprócz widocznego zgrubienia mogą pojawić się też ból lub uczucie ciągnięcia, pieczenia i rozpierania, zwykle nasilające się przy zwiększeniu ciśnienia w jamie brzusznej.

Najważniejsze jest odróżnienie objawów typowych od alarmowych, bo nagła zmiana charakteru dolegliwości może świadczyć o uwięźnięciu albo zadzierzgnięciu przepukliny i wymaga pilnej oceny chirurgicznej.

• Objawy typowe: miękkie uwypuklenie pod skórą, ból lub dyskomfort nasilający się przy wysiłku, powiększanie się zmiany przy kaszlu albo napinaniu brzucha, a także samoistne zmniejszanie się guzka lub możliwość jego łagodnego odprowadzenia.
• Objawy alarmowe: twardy, bolesny guzek, którego nie da się odprowadzić, narastający ból i wyraźna tkliwość okolicy zmiany, zaczerwienienie skóry nad przepukliną, nudności, wymioty oraz gorączka.

Zestaw objawów alarmowych może towarzyszyć niedrożności jelit albo zaburzeniu ukrwienia zawartości worka przepuklinowego. W takiej sytuacji potrzebna jest pilna pomoc medyczna.

Jak rozpoznać przepuklinę brzuszną?

Rozpoznanie przepukliny brzusznej wymaga wywiadu lekarskiego oraz badania chirurgicznego. Badanie zwykle wykonuje się najpierw w pozycji stojącej, ponieważ wtedy uwypuklenie jest lepiej widoczne, a następnie palpacyjnie, czasem z próbą kaszlową lub przy napinaniu brzucha, gdy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej uwidacznia przepuklinę.

W badaniu ocenia się nie tylko sam guzek, ale też cechy, które pomagają ustalić dalsze kroki:

• Odprowadzalność — przepuklina odprowadzalna zwykle cofa się do jamy brzusznej bez użycia siły.
• Bolesność i tkliwość — nasilony ból przy ucisku zwiększa podejrzenie powikłania.
• Twardość i napięcie zmiany — twardy, napięty guz wymaga większej czujności niż miękkie uwypuklenie.
• Zachowanie przy kaszlu lub napinaniu brzucha — powiększanie się zmiany przemawia za przepukliną.
• Moment wystąpienia zmiany, jej lokalizacja i zmiany w czasie - znaczenie ma np. to, czy przepuklina pojawiła się w bliźnie, czy powiększa się i jak długo jest obecna.

Uzupełnieniem wywiadu i badania palpacyjnego jest również diagnostyka obrazowa.

Diagnostyka obrazowa

Badania obrazowe nie zawsze są konieczne, by zdiagnozować przepuklinę - ale u wielu pacjentów są one wykonywane dla potwierdzenia diagnozy. Ich wykonanie jest poza tym konieczne, gdy zmiana jest mała lub słabo wyczuwalna, dolegliwości bólowe występują bez wyraźnego uwypuklenia, podejrzewa się przepuklinę głębiej położoną albo trzeba zaplanować operację — szczególnie przy przepuklinie pooperacyjnej i większym ubytku powłok brzusznych. Wśród badań obrazowych, jakie bywają wykonywane u pacjentów z podejrzeniem przepukliny brzusznej znajdują się: USG brzucha, TK i MRI.

Przepuklina brzuszna a rozejście mięśni prostych brzucha

Rozejście mięśni prostych brzucha, czyli diastaza, bywa mylone z przepukliną, bo także daje widoczne uwypuklenie na brzuchu. To jednak dwa różne stany. W diastazie dochodzi do poszerzenia kresy białej i oddalenia od siebie mięśni prostych brzucha, ale nie powstaje worek przepuklinowy ani ubytek w powłokach brzusznych, przez który do worka przemieszczają się jelito lub sieć większa. Właśnie dlatego sama diastaza nie niesie typowego dla przepukliny ryzyka uwięźnięcia czy zadzierzgnięcia.

Różnicę najlepiej widać w badaniu fizykalnym, a gdy obraz nie jest jednoznaczny, rozpoznanie doprecyzowuje USG powłok brzusznych.

Kiedy przepuklina wymaga pilnej pomocy?

Najgroźniejszą sytuacją jest uwięźnięcie przepukliny, czyli stan, w którym zawartości worka przepuklinowego nie można odprowadzić do jamy brzusznej, oraz zadzierzgnięcie — gdy ucisk dodatkowo upośledza dopływ krwi do jelita lub sieci większej. Taki mechanizm może w krótkim czasie doprowadzić do niedrożności jelit, niedokrwienia i martwicy uciśniętego fragmentu tkanek, dlatego nie należy czekać, aż objawy ustąpią samoistnie. Pilnej oceny chirurgicznej wymaga przede wszystkim nagła zmiana charakteru dolegliwości.

Alarmowe objawy to:

• silny, narastający ból w okolicy przepukliny lub rozlany ból brzucha,
• twardy, nieodprowadzalny guz,
• zaczerwienienie skóry nad przepukliną i wyraźna bolesność uciskowa,
• nudności i wymioty,
• zatrzymanie gazów i stolca, sugerujące niedrożność jelit,
• gorączka, dreszcze, osłabienie lub przyspieszona akcja serca.

Jeśli do objawów miejscowych dołączają zaburzenia świadomości albo szybko narastające pogorszenie stanu ogólnego, trzeba brać pod uwagę ciężkie powikłania, w tym zakażenie ogólnoustrojowe (sepsa). Taki stan wymaga niezwłocznej pomocy medycznej, najczęściej na szpitalnym oddziale ratunkowym.

Przepuklina brzuszna a nowotwór

Nie każdy guz brzucha oznacza przepuklinę i nie każdy ma związek z nowotworem. Nie należy więc zakładać podobnych scenariuszy, lecz skorzystać z konsultacji medycznej, jeśli zauważymy na swoim brzuchu jakikolwiek niepokojący guzek. Lekarz wykona badanie palpacyjne oraz ewentualnie również badania obrazowe. Jeśli będzie to konieczne dla postawienia diagnozy, może zostać wykonana również biopsja.

Warto zwrócić uwagę na:

• Charakter zmiany — przepuklina jest zwykle miękka lub sprężysta, natomiast guz wymagający wykluczenia nowotworu częściej bywa twardy i mało ruchomy.
• Zachowanie przy kaszlu i wysiłku — przepuklina zwykle staje się bardziej widoczna, podczas gdy zmiana lita najczęściej nie zmienia wyraźnie kształtu.
• Odprowadzalność — część przepuklin można delikatnie odprowadzić do jamy brzusznej; zmiana nowotworowa nie jest odprowadzalna.
• Rodzaj bólu — w przepuklinie dolegliwości częściej nasilają się przy wysiłku lub ucisku, a w zmianach wymagających dalszej diagnostyki ból może być stały i narastający.
• Objawy ogólne — utrata masy ciała, pogorszenie apetytu i postępujące osłabienie wymagają dalszego różnicowania.

Jeśli guz brzucha jest twardy, niezmienny przy kaszlu, nie daje się odprowadzić albo towarzyszą mu objawy ogólne, potrzebna jest konsultacja lekarska i dalsza diagnostyka.

Leczenie przepukliny brzusznej

Jedynym skutecznym sposobem leczenia przepukliny brzusznej u dorosłych jest operacja chirurgiczna. Ubytek w ścianie brzucha nie zamyka się samoistnie. Podczas zabiegu odprowadza się zawartość worka przepuklinowego do jamy brzusznej, zamyka wrota przepukliny i w razie potrzeby wzmacnia osłabione tkanki za pomocą siatki.

Operację planową z dostępem klasycznym lub laparoskopowo wykonujemy przy przepuklinie bez cech ostrego powikłania, natomiast zabieg pilny jest konieczny przy uwięźnięciu lub podejrzeniu zadzierzgnięcia. Technikę dobiera się indywidualnie: operacja otwarta częściej znajduje zastosowanie przy większych ubytkach oraz części przepuklin pooperacyjnych, a laparoskopia zwykle wiąże się z mniejszym urazem tkanek i szybszym powrotem do codziennych aktywności.

Czy każdą przepuklinę trzeba operować od razu?

Nie w każdym przypadku zabieg trzeba wykonać natychmiast. Mała, odprowadzalna przepuklina, która nie powoduje bólu albo daje jedynie niewielki dyskomfort, może przez pewien czas pozostawać pod obserwacją chirurgiczną, ale nie usuwa to przyczyny problemu i nie znosi ryzyka powikłań. Wcześniejszej kontroli wymaga powiększanie się guzka, narastający ból, utrata odprowadzalności, zaczerwienienie skóry lub pojawienie się nudności i wymiotów.

Podczas kwalifikacji do leczenia ocenia się przede wszystkim:

• wielkość przepukliny i szerokość wrót,
• odprowadzalność przepukliny,
• nasilenie dolegliwości,
• ryzyko powikłań i nawrotu,
• choroby współistniejące oraz bezpieczeństwo znieczulenia i operacji.

Co robić do czasu operacji?

Do czasu zabiegu najważniejsze jest ograniczenie sytuacji, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej, bo właśnie wtedy uwypuklenie zwykle się nasila i częściej pojawia się ból. Pas przepuklinowy nie leczy przepukliny i nie zamyka ubytku w powłokach brzusznych. Może być rozważany jedynie doraźnie w wybranych sytuacjach (na przykład gdy zabieg jest odroczony albo pacjent chwilowo nie może być operowany) i tylko po zaleceniu chirurga.

W codziennym postępowaniu przed operacją najlepiej sprawdzają się proste zasady:

• Leczenie kaszlu i chorób dróg oddechowych — zmniejsza powtarzające się skoki ciśnienia w jamie brzusznej.
• Leczenie zaparć, odpowiednie nawodnienie i dieta ułatwiająca wypróżnienia — ograniczają parcie.
• Unikanie dźwigania i dużych przeciążeń — zmniejsza ryzyko nasilenia dolegliwości.
• Niepodejmowanie prób odprowadzania przepukliny samodzielnie — próby „wciskania” guzka na siłę mogą nasilić ból i opóźnić pilną ocenę chirurgiczną.
• Przygotowanie do zabiegu zgodnie z zaleceniami — warto mieć aktualną listę leków i chorób przewlekłych; przed operacją stosuje się też indywidualne zalecenia dotyczące odstawienia części leków oraz pozostania na czczo.

Kiedy potrzebna jest siatka przepuklinowa?

Siatka przepuklinowa to syntetyczny implant wzmacniający ścianę brzucha po odprowadzeniu zawartości przepukliny. Najczęściej stosuje się ją w technice beznapięciowej, czyli bez silnego ściągania tkanek — dzięki temu zmniejsza się napięcie w miejscu naprawy i ryzyko nawrotu.

Siatki używa się szczególnie często przy większych przepuklinach, przepuklinach pooperacyjnych oraz wtedy, gdy samo zszycie tkanek wywołałoby zbyt duże ryzyko ponownego powstania ubytku. Jak każdy materiał wszczepialny, implant może wiązać się z powikłaniami, między innymi zakażeniem, przewlekłym bólem lub tworzeniem zrostów, dlatego o jego zastosowaniu decyduje chirurg po ocenie konkretnej przepukliny i ogólnego stanu chorego.

Powrót do aktywności po operacji

Rekonwalescencja po operacji przepukliny brzusznej zależy od wielkości ubytku, zastosowanej techniki i ogólnego stanu zdrowia. Po zabiegu laparoskopowym powrót do codziennych czynności zwykle następuje szybciej niż po operacji otwartej, ale w obu przypadkach przez pierwsze tygodnie trzeba chronić miejsce naprawy, bo gojenie tkanek trwa dłużej niż samo ustąpienie bólu. Uczucie ciągnięcia w okolicy rany i ból pooperacyjny są na początku typowe i zwykle stopniowo słabną, natomiast narastający ból, wyraźne zaczerwienienie, obrzęk lub wyciek z rany wymagają kontaktu z lekarzem.

Po zabiegu najczęściej zaleca się:

• regularne spacery już od pierwszych dni po operacji i stopniowe zwiększanie aktywności,
• unikanie dźwigania oraz silnego napinania brzucha przez co najmniej 4-6 tygodni, chyba że chirurg zaleci inaczej,
• ostrożny powrót do pracy — siedzącej zwykle wcześniej, a fizycznej później,
• zgłoszenie się na kontrolę chirurgiczną w wyznaczonym terminie, także wtedy, gdy rana goi się prawidłowo,
• pilną ocenę lekarską w razie gorączki, nasilającego się bólu, twardego uwypuklenia w miejscu operacji, nudności, wymiotów albo rozejścia rany.

Jeśli po okresie poprawy ponownie pojawia się guzek lub uczucie wypychania w ścianie brzucha, trzeba wykluczyć nawrót przepukliny.

Bibliografia

• Laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias
• Hernia
• Surgical treatment of incisional hernia